Neuer Job – Berufsunfähigkeitsversicherung muss trotzdem zahlen!
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SG Osnabrück, Urteil vom 23.01.2018 (S 42 KR 182/16), veröffentlicht am 07.02.2018
Das SG Osnabrück hat die gesetzliche Krankenversicherung zur Kostenerstattung für die Entfernung einer Fettschürze verurteilt. Dem lag folgender Sachverhalt zugrunde:
Die Klägerin hatte innerhalb 1,5 Jahre 46 kg abgenommen (von 120 kg auf 73,5 kg bei einer Größe von 170 cm). Es verblieben durch den schnellen Gewichtsverlust große Hautlappen, insbesondere im Bauchbereich. Den Kostenübernahmeantrag für die Entfernung dieser Fettschürze lehnte die Krankenkasse nach Stellungnahme des medizinischen Dienstes ab: Die Haut sei durch gute Pflege reizlos, eine optische Entstellung durch ein Mieder kompensierbar. Es liege daher keine Einschränkung mit Krankheitswert vor, nur für eine solche müsse die Krankenkasse zahlen.
Darauf ließ die Klägerin die Fettschürze auf eigene Kosten entfernen, zahlte hierfür 5.712,00 €, und verklagte die Krankenkasse auf Kostenerstattung. Das Sozialgericht Osnabrück verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung: Zwar liegen keine funktionellen Einschränkungen mit Krankheitswert vor; auch keine durch die Fettschürze bedingte behandlungsbedürftige Hauterkrankung. Mit Verweis auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts könne eine Entstellung allerdings ausnahmsweise Krankheitswert haben. Nach Auswertung der Fotodokumentation kam das Sozialgericht zu dem Schluss, dass vor der OP ein Erscheinungsbild vorlag, welches ungewöhnlich war und sich nicht mehr innerhalb des Normspektrums bewege. Besonders berücksichtigt wurde hierbei, dass – bei der im Übrigen schlanken Klägerin – durch das Herunterhängen von mindestens zwei Falten deutlich über dem Hosenbund, diese Fettschürzen prominent sichtbar waren.
Für die Praxis:
Leider handelt es sich nur um eine untergerichtliche Entscheidung, die auch noch nicht rechtskräftig ist. Allerdings werden hier die Maßstäbe des obersten Gerichtes (Bundessozialgericht) angelegt. Insgesamt ist daher festzuhalten, dass eine Ablehnung der Krankenkasse zwar zu erwarten ist, ein Vorgehen hiergegen aber durchaus erfolgreich sein kann. Letztlich kommt es auf den Einzelfall an. Gerne bin ich Ihnen behilflich.
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